jongeren gooien bal op Cruyff Court

Aanvraagformulier Fondsenwerving

Dit aanvraagformulier is bedoeld voor individuele aanvragen. Heb je een groepsaanvraag? Vul dan dit formulier in en voeg dit toe via de uploadknop onderaan de pagina.

Naam aanvrager *

Functie aanvrager *

Telefoonnummer *

Email *

Locatie/ZVE *

Naam groep/afdeling/gezinshuis *

Naam leidinggevende *

Wat vraag je aan? (denk bv aan kleding, fiets, laptop, dagje uit, kamerinrichting etc.) *

Op welke termijn is het aangevraagde nodig? *

Initialen van de cliënt (voor- en achternaam) *

Geslacht *

Geboorte datum *

Gemeente volgens het woonplaatsbeginsel *

Wie is er financieel verantwoordelijk voor de cliënt? *

Financiële situatie *

Toelichting financiële situatie (In welke financiële situatie bevindt de cliënt zich?) *

Zijn er problematische schulden? *

Sociale motivatie (Waarom heeft de cliënt het aangevraagde nodig? Welk verschil maakt het aangevraagde in het leven van de cliënt; ontwikkeling, erbij horen etc.?) *

Waarom woont de cliënt(en) bij Pluryn en krijgt hij/zij behandeling? *

Voorliggende voorzieningen

Heeft u een afwijzing van de voorliggende voorziening? (voeg deze als bijlage toe)

Te verwachte kosten *

Upload in de velden hieronder maximaal 3 bestanden met de te verwachten kosten:

Bestand 1

Kies je bestand

Welk bedrag vraag je aan? *

Upload hier het formulier voor een groepsaanvraag:

Kies je bestand

Ik geef toestemming aan Pluryn dat mijn gegevens worden gebruikt voor deze aanvraag *