Jonger dan 18 jaar

Wil je een cliënt aanmelden jonger dan 18 jaar? Vul het formulier zo volledig mogelijk in en verstuur het naar Pluryn. 

We behandelen je aanmelding zo snel mogelijk. Het klantenbureau neemt ook contact met je op. Je kunt jezelf als cliënt aanmelden. Maar ook verwijzers, verwanten en wettelijk vertegenwoordigers kunnen dit doen.

  • Aanmelder heeft met betrokkene(n) (cliënt en/of vertegenwoordiger) besproken dat deze gegevens en bijgevoegde documenten met toestemming worden verstrekt aan Pluryn. Deze informatie is nodig voor het in behandeling nemen van de aanmelding en eventuele inzorgname van cliënt. 
  • De aanmelder heeft met betrokkene(n) (cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger) besproken dat Pluryn met toestemming deze gegevens en bijgevoegde documenten voor zover nodig ook met de school waar de cliënt mogelijk onderwijs gaat volgen, mag delen om te beoordelen of opname mogelijk is. Dit zijn externe scholen waarmee Pluryn samenwerkingsafspraken heeft gemaakt en meewerken aan de behandeling 
  • Pluryn kan, indien nodig, voor de behandeling van de aanvraag (screening) extra informatie/documenten opvragen bij of via de aanmelder.

Jongere

Doelgroep van de jongere (verplicht)

Aanmelding betreft (verplicht)

Ambulant

 Wonen/behandelen

Juridische maatregel(en)/kader(s) (verplicht)

Welke juridische maatregel(en) is/ zijn van toepassing?

Het wettelijk gezag berust bij

Gegevens wettelijk gezagdragers

Indien ouders zijn gescheiden en beiden hebben gezag, vul dan van beide ouders het adres in

Indien ouders geen gezag hebben

Gegevens pleegouders/gezinshuisouders (indien van toepassing)

Gegevens aanmelder

Gegevens laatste hulpverlening vóór aanmelding (stuur verslagen mee)

Gegevens laatst bezochte school of dagbesteding

Onderstaande alleen invullen bij residentiële hulpvragen

Huisarts / Apotheek

Overige belangrijke gegevens/opmerkingen

Upload en verstuur relevante documenten

  • Juridische maatregelen
  • Verslagen van eerdere hulpverlening
  • Indicatie: Bepaling Jeugdhulp/WLZ
  • Diagnose
  • Schoolgegevens
  • Overige relevante documenten

Verstuur

Het klantenbureau helpt je graag

bij het aanvragen van ondersteuning en zorg

Telefoon

Mail

Chat

Whatsapp

Zorg aanvragen