Moeder en kind voorziening

Wil je een cliënt aanmelden? Vul het formulier zo volledig mogelijk in en verstuur het naar Pluryn. 

We behandelen je aanmelding zo snel mogelijk. Het klantenbureau neemt ook contact met je op. Je kunt jezelf als cliënt aanmelden. Maar ook verwijzers, verwanten en wettelijk vertegenwoordigers kunnen dit doen.

  • Aanmelder heeft met betrokkene(n) (cliënt en/of vertegenwoordiger) besproken dat deze gegevens en bijgevoegde documenten met toestemming worden verstrekt aan Pluryn. Deze informatie is nodig voor het in behandeling nemen van de aanmelding en eventuele inzorgname van cliënt. 
  • Pluryn kan, indien nodig, voor de behandeling van de aanvraag (screening) extra informatie/documenten opvragen bij of via de aanmelder.

(Aanstaande) Moeder

Juridische maatregel(en)/kader(s) (verplicht)

Welke juridische maatregel(en) is/ zijn van toepassing?

Het wettelijk gezag van het (Ongeboren) kind berust bij

Gegevens tweede ouder (indien betrokken)

Gegevens pleegouders/gezinshuisouders (indien van toepassing)

Gegevens aanmelder

(Ongeboren) kind

Gegevens laatste hulpverlening vóór aanmelding (stuur verslagen mee)

Huisarts / Apotheek

Overige belangrijke gegevens/opmerkingen

Upload en verstuur relevante documenten

  • Juridische maatregelen
  • Verslagen van eerdere hulpverlening
  • Indicatie: Bepaling Jeugdhulp/WLZ
  • Diagnose
  • Schoolgegevens
  • Overige relevante documenten

Verstuur

Het klantenbureau helpt je graag

bij het aanvragen van ondersteuning en zorg

Telefoon

Mail

Chat

Whatsapp

Zorg aanvragen